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auricular을 incision을 한다.
② 골외막 박리(division of the periosteum)
bovie와 bipolar로 bleeding control 하면서 metzenbaum으로 dissection하여 fascia까지 도달한다. weitlaner ret (2-prong)으로 incision 부위를 벌려서 고정하고 vein ret을 아래쪽으로 걸어준다.
temporalis fascia를 확인한 후 #15 blade로 incision 넣고 mosquito로 잡은 후
periosteal elevator와 freer로 fascia를 분리하면 iris sci로 tympanoplasty시 이용할
fascia를 떼어낸다. COM set 내에 있는 cutting block에 fascia를 올리고 유리슬라이드로 fascia에 붙어있는 soft tissue를 제거하며 얇게 펴서 dry시킨다.
(3) 유양동 노출(exposure of the mastoid antrum)
골외막과 측두근을 mastoid self retaining retractor로 견인시키고 drill로 유양동(madtoid
antrum)을 노출시킨다. muscle은 mosquito로 두 개로 잡는다.
이때 endoauricular site와 posterior auricular를 15 blade로 incision 한 후
이것을 4*3 G로 tagging하고 muscle을 잡고 있던 mosquito는 풀어버린다.
(4) tympanic menbrane 다듬기
Canal knife를 이용하여 post wall skin을 bone에서 분리시킨다. TM perporation margin을 rosen pick, duckbill, micro sci를 이용하여 epithelium layer와 mucosal layer를 분리시킨다. bleeding 시 bosmin cotton ball로 bleeding control 한다.
(5) 함기동제거(exenteration of mastoid air cell) & mastoidectomy
Weitlanner retractor를 이용하여 drilling 할 mastoid cortex와 외이도를 충분히 노출시
킨다. cutting burr부터 시작하여 작은 size의 burr로 바꿔가며 cortex를 노출시킨다.
drilling 하는 동안 assist는 syn나 baby spoid로 N/S을 뿌린다.
Antrum에 가까워지면서 cutting burr는 점차로 작은 크기를 이용하여 중요기관인
tegmen이나 lateral semicircular cannal의 손상을 막는다. mostoid cortex에서부터 henle’s spine 쪽으로 drilling 한다. 또한 temporal line에서 경막각 sinodural angle 까지 바로 갈아내고 이와 수직으로 유양돌기 tip 쪽으로 drilling 한다. 피질골 compact bone이 제거되면 중요기관의 주변을 drilling 하거나 bone bleeding을 조절하기 위해서 diamond drill 6mm부터 시작하여 점차 작은 크기를 이용하여 drilling한다. 측면동 lateral sinus을 확인한다. S자 정맥동 sigmoid sinus의 아래에 커다란 함기봉소(mastoid air cell)가 있는 mastoid가 있고, 측면으로는 중요한 구조로 들어갈 위험이 없으므로 tip은 경정맥구 jugular bulb에서 더 좋은 노출을 위해 함기봉소 air cell을 제거한다. 유양돌기공 mastoid antrum을 찾고, posterior canal wall의 bone을 얇게 갈고 안면와부분 facial recess area의 bone을 제거하여 facial nerve를 안전하게 보존하며 육아종 granulation tissue와 진주종cholesteatoma를 제거해낸다.
drilling 하는동안 scrub은 tympanoplasty 준비를 한다. mastoidectomy가 끝나면 baby spoid로 irrigation한다. 수술 filed를 bone powder로부터 깨끗이 하기 위해 소공으로 다시 drapping 한다. Ossicle의 상태를 파악하고 부분적이나 전체적인 이소골의 불연속이 있다면 TORP나 PORP를 사용하여 교정한다. iris sci로 fascia를 필요한 크기로 잘라 cup fcp으로 fascia를 집어 넣은 후 rosen pick으로 위치를 바로잡아 준다. gelfoam으로 끼워넣고 그 위를 nylon 천 3~4개정도로 고정한다.
(6) 피부봉합(closure of the wound)
피하조직은 vicryl 4/0로 interrupted suture하고 skin은 nylon 4/0로 interrupted suture
하며 절개부위에 penrose drain을 박기도 한다.
(7) dressing
봉합부위는 dressing 거즈로 덮고 drain 부위에는 Y-거즈로 dressing을 한 후 붕대로 감아준다.
3. 수술 후 관리
1) 수술 후 간호
수술 후 침대머리 쪽을 약 30도 올려주고 V/S 측정 및 출혈 증상이나 배액상태를 확인한다.
수술 직후 현훈이 있을 수 있으므로 환자가 침대에 있는 동안은 난간을 올려준다.
안면신경 손상이 있는지 관찰한다. (안면신경에 손상이 있으면 안면이 밑으로 처지고 입이 늘어지며 수술한 쪽의 안검이 완전히 닫히지 않는다.)
통증완화를 위해 처방대로 약을 투여하며 감염을 예방하기 위해 항생제를 투여한다.
2) 수술 후 환자 교육
- 배변시 긴장감은 피한다.
- 음료수는 2~3주 동안 빨대로 먹지 않는다.
- 코를 풀 때 부드럽게 한번에 한쪽씩 입을 연채 풀도록 한다.
- 머리는 젖지 않게 하고 1주일 동안 머리를 감거나 샤워는 피한다.
- 분비물이 많으면 의사에게 보고하도록 한다.
Ⅳ. Reference
1. 성인간호학 하, 2005 ,전시자외, 현문사
2. 개정2판 수술실 환자간호, 2004, 윤혜상 지음, 청구문화사
3. 수술간호의 실제, 2008 ,박광옥 외, 현문사
4. 인체해부학,2008 ,한국해부생리학 교수협의회, 현문사