화장실에 가겠다며 침대 밖으로 나왔다가 넘어지는 모습 관찰됨
<단기적>
3일 이내에 낙상의위험성을 알고 예방법을 말로 표현할 수 있다.
<장기적>
대상자는 입원해있는 동안 낙상으로 인한 신체적 손상이 없다.
① 낙상의 위험성을 알리고 낙상 예방법을 교육한다.
② side rail의 중요성을 교육한다.
③ call bell의 사용법을 교육한다.
④ 대상자 곁에 보호자가 있어야 함을 알린다.
⑤ 대상자의 상태를 관찰한다.
⑥ 침대의 높이를 낮춘다.
<독자적>
- 침대 밖으로 나올 때에는 천천히 일어나 앉은 후에 다리부터 천천히 나올 것을 알리고 넘어지지 않게 부축하였다.
-side rail의 중요성을 보호자에게 교육하는 모습을 관찰하였다.
- 대상자의 상태를 확인하였다.
- side rail이 올라가 있는지 확인하였다.
- 보호자는 낙상 예방법을 알고 말할 수 있었다.
- 병동에서 대상자를 관찰하는 동안에 낙상으로 인한 신체적 손상은 없었다.
- 낙상 사정도구 8점
간호진단 및 자료
목 표
간호계획
간호수행
평 가
구토, 식욕부진과 관련된 영양 부족의 위험성
<주관적>
“밥 맛이 없어요.”
“별로 먹고 싶지 않아요.”
<객관적>
- 구토한 모습이 관찰됨
- 식사시간에 잠자는 모습이 관찰됨
- 식판에 식사가 그대로 남아있음이 관찰됨
- wt. 입원당시 63kg → 1/6 58kg
<단기>
대상자는 3일 이내에 구토와 식욕부진을 호소하지 않는다.
<장기>
대상자는 일주일 이내에 식사를 할 수 있다.
① 구토와 식욕부진을 유발하는 원인을 제거한다.
② 대상자가 좋아하는 음식 위주로 식단을 조절한다.
③ 식사 대신에 먹을 수 있는 대체식 혹은 간식을 준비하여 먹을 수 있도록 보호자와 이야기한다.
④ 영양섭취의 중요성을 설명한다.
⑤ 식사 전에 식욕 촉진제를 투약한다.
⑥ 식사 전, 중, 후의 대상자 느낌을 말로 표현할 수 있도록 지지하고 격려한다.
⑦ 대상자의 식사량을 확인한다.
⑧ 경구섭취가 힘들 경우, 비경구 영양제제를 투여한다.
⑨ 식사 전에 식욕을 증진시키기 위해 구강간호를 실시한다.
⑩ 구토를 감소시키기 위해 처방에 따라 진토제를 투여한다.
<독자적>
- 식사시간에 대상자가 식사할 수 있도록 격려하고, 식사량을 확인하였다.
- 대상자와 상의하여 식단을 조절하는 것을 관찰하였다. (DMLS → GD → NPO)
<의존적>
- 주치의에게 대상자의 상태를 알리고 처방받아 식욕촉진제인 Megestrol acetate susension 현탁액을 주는 것을 관찰하였다.
- 주치의에게 대상자의 상태를 알리고 처방 받아 카비벤 페리페랄 1440ml를 inj.함을 관찰하였다.
- 대상자는 구토를 하지 않았으나 식사를 계속 하지 않아 결국 비경구 영양제제를 투약하게 되었다.
간호진단 및 자료
목 표
간호계획
간호수행
평 가
금식과 관련된 구강점막 손상 위험성
<주관적>
X
<객관적>
- 식이변경
(DMLS→GD→NPO)
- 입술이 qkWKr 마르고 갈라져있다.
- 치아 사이사이에 잇몸에서 나온 피가 고여있다.
- 혀에 설태가 끼여있다.
<단기적>
대상자는 구강간호를 통해 2일 이내에 구강상태가 호전된다.
<장기>
금식이 진행되는 동안에 구강점막 손상의 증상이 나타나지 않는다.
(구강건조, 치은 함몰, 점막표피 박리, 혀의 백태, 반점, 구강 내 병변, 궤양, 구취, 출혈, 구강염, 구순염 등)
① 적어도 2시간마다 구강간호를 제공한다.
- 물로 입안을 헹군다.
- 함수액을 사용한다.
- 습한 면봉이나 거즈로 치아와 혀바닥을 문지른다.
- 칫솔질한다.
② 입술이 마르지 않게 젖은 거즈나 수건을 입술 위에 올려둔다.
③ 구강점막 조직의 통합성, 색깔, 습한 정도를 사정한다.
④ 대상자와 보호자에게 구강간호하는 방법을 교육한다.
⑤ 얼음조각을 물고 있거나 약간의 물을 제공한다.(금식이 아닐 경우)
<독자적>
- 대상자의 입술과 치아, 혀바닥의 상태를 사정하였다.
- 입술 위에 젖은 거즈를 올려 놓았다.
- 보호자에게 입술이 마르고 목말라하면 젖은 거즈를 입술 위에 올리도록 교육하였다.
- 식사를 하지 못해서 카비벤 inj.하는 거라 약간의 물을 드셔도 된다고 알려드렸다.
- 습한 면봉이나 거즈로 치아와 혀바닥을 문질러 구강간호 할 수 있음을 보호자에게 알려드렸다.
- 입술에 습기가 생기고 갈라짐이 사라졌다.
- 혀바닥의 설태가 옅어졌다.
간호진단 및 자료
목 표
간호계획
간호수행
평 가
전신 쇠약과 관련된 무력감
(간기능 손상과 관련된 무력감)
<주관적>
“내가 하겠다고. 놔둬보라고.”하며 혼자 화장실에 가려함
<객관적>
- 비켜라고 보호자에게 irritable하게 짜증내는 모습 관찰됨
- 침대에 걸터앉아 일어나려고 노력하는 모습 관찰됨
- 힘없이 고개를 숙이고 질문에 대답하지 않는 모습 관찰됨
- 면회 온 자녀들을 누워서 바라만 보는 모습 관찰됨
- Wt. 입원당시 63kg → 1/6 58kg
<단기적>
대상자는 일주일 이내에 규칙적인 식사를 할 수 있다.
<장기적>
대상자는 입원해있는 동안 무력감을 감소시킬 수 있는 방법을 알고 실천할 수 있다.
① 영양가 높은(고단백, 고탄수화물) 식단을 제공한다.
② 대상자가 좋아하는 음식을 제공한다.
③ 소량의 식사를 자주 제공한다.
④ 대상자가 느끼고 있는 느낌을 말로 표현할 수 있게 격려하고 지지한다.
⑤ 대상자의 영양 상태를 확인하기 위해 몸무게를 측정한다.
⑥ 대상자가 스스로 할 수 있는 활동은 돕지 않고 지켜봐준다.
⑦ 경구 섭취가 힘든 경우 비경구 영양제제를 투여한다.
⑧ 의사의 처방에 따라 약물을 투여한다.
<독자적>
- 대상자의 느낌을 말로 표현할 수 있도록 격려하고 지지하였다.
- 대상자의 상태를 관찰하였다.
- 대상자가 자리에서 일어나 앉기 위해 도움을 청했을 때 도와주었다.
<의존적>
- 식사하기 힘들어함을 의사에게 보고하여 처방에 따라 카비벤 1440ml inj. 하는 모습 관찰됨
- 보호자에게 짜증을 보이고 화내는 모습을 의사에게 보고하여 처방에 따라 Ativan 1/3Q inj.함을 관찰
- 구강으로 식사하는 것이 힘들어 비경구 영양제제인 카비벤을 투약하였다.
- 대상자는 피로와 무력감을 느끼는 것에 대해 이야기하였다.