I.의무기록의 요점의무기록의 기재내용
의무기록의 기본서식
의무기록의 기재내용
행정자료: 환자의 인적 사항, 진료비 지불 관련사항,
각종 동의서 등
임상자료
-진료기록: 병력 및 신체 검진기록, 경과기록, 수술기록 등 의사가 기록 
- 간호기록: 간호기록과 투약 기록 등 간호사가 기록   
- 진료지원자료; 임상병리검사자료, 물리치료기록 ,사회 사업사 기록 등
=> 서식 고안 원칙에 입각하여 잘 고안된 서식에 정확하고 안전한 내용이 기록되어야 한다.
의무기록의 기본서식1) 진단요약 색인 기록지 (diagnostic summary )
   - 환자가 입원할 때마다 입퇴원일, 진단명, 수술처리명, 과, 주치의 등 최소한의 정보와 특이체질, 과민반응, 혈액형을 기록, 항상 긴밀하게 참고할 수 있어 진료차질이나 지체없이 행할 수있도록 하는 기록지
2) 입퇴원 기록지 (admission/discharge record) 입원하여 진단, 치료, 퇴원까지 행하여진 진료과정에 대한 요약지로 일반적으로 의무기록의 맨 앞에 철하여지게 된다.
 서식의 아랫부분은 환자가 퇴원할 무렵에 주치의사나 담당 전공의사가 기록하는것으로 최종진단명, 주진단명, 기타 진단명, 합병증, 기본 진단명, 주처치명, 수술․처치․검사명 및 시행날짜, 퇴원과명․주치의 담당의 서명이 들어간다.
3) 퇴원 요약지(discharge summary)입원에서부터 퇴원까지 환자에게 제공된 모든 과정을 재 요약하는 것으로 주치의나 담당 전공의가 환자 퇴원 직후에 기록한다.
주소 및 질병상태, 임상검사, 방사선검사, 특수검사, 신체조사의 결과, 최종진단명, 치료내용과 그 효과, 앞으로의 치료계획 및 퇴원약 처방, 기록자의 서명, 입퇴원일을 적는다.