산도검사
정상
5) 분만실에서 신생아 사정
사정항목
사정결과
활력증후
혈압
80/46mmHg
맥박
141회/min
호흡
43회/min
체온
37.3℃
아프가 점수
1분
9
5분
10
키, 몸무게 측정
45cm, 3.04kg
혈당
55mg/dl
손상부위 유무
손상부위없음
기형 유무
기형없음
6) 산과병동에서 산욕여성 사정
구분
사정항목
수술직후
12시간
POD#1
POD#2
분만
여성
자궁저부 높이, 위치, 강도
자궁수축 좋음
제와부
제와부
제와부 아래2CM
제와부 아래 3CM
오로의 특성(량, 냄새, 색)
적색,패드1/3
적색,패드1/2
적색,패드1/2
적색,패드1/2
회음부 상태
(통증, 발적, 부종)
통증 발적 부종 없음
산도손상 또는 열상
-
혈종발생 여부
-
산후통
있음
모유수유에 대한 지식 정도
높음
유방상태(울혈, 유두)
-
-
-
조금 울혈
변비
-
-
-
-
치질
-
-
-
-
모아애착 정도
높음
산후 우울감 유무
없음
자가간호증진을위한지식정도
높음
감염증상
없음
출혈증상
없음
통증관리
PCA투여중
영양섭취
수액정맥투입
운동
24시간 침상 안정 중이며 계획을 세우기만 함
유방관리 및 수유
통증이 너무 심해 아직 하지 않음
수술
분만
여성
추가
사정
의식상태
있음
기립성 저혈압
-
질출혈 여부
-
수술부위 출혈증상
-
수술부위 감염증상
(발적, 부종, 통증, 악취 등)
-
혈전성 정맥류 증상 유무
-
통증정도
NRS 7점
NRS 5점
NRS 4점
NRS 3점
소변색깔
소변을 아직 못 봄
도뇨관 제거 시간
Foley catheter
foley catheter
-
nelation insert
자연배뇨 시간
없음
뇨비중
1.015
섭취/배설량
o 400cc
5750/3800
-
3600/800
휴식과 수면 정도
통증으로 휴식과 수면 불편함
조기이상 정도
-
-
-
조기이상
피로정도
높음
높음
낮음
낮음
마취와 관련된 부작용
-
PCA와 관련된 부작용
-
가스통과 여부
-
7) 임상병리 검사
검사시기:5/18
임상검사
현재수치
정상수치
결과
WBC
9.0
5.0~10.0
정상
RBC
4.64
4.00~5.20
정상
HCT
37.1
38.0~47.0
비정상(임신에 의한 빈혈)
HB
12.1
12.0~16.0
정상
PLT
304
150~400
정상
PT
13.0
11.8~15.3
정상
PPT
34.5
30.5~45
정상
9) 투여약물
상품명(화학명)
약물용량/
투여방법
작용 및 효과
부작용
H/S
1L IV
체액소실시 보충,대사성산증 보정,
중탄산염을 보충하고 Na+와 k+이 적절하게 포함되어 체액과 유사한 성질을 가지고 있다
간질환,간손상 의심시lactic acidosis 유발하기 때문에 피한다. 혈액의 전해질과 비슷하고, 수혈시 H/S에 포함된 칼슘이 혈액과 침전을 형성하므로 병용투여 금지
5% D/S
1L IV
탈수 시 수분, 전해질의 보급 및 수술 전후의 수분, 전해질 보급용으로 사용하는 기초 수액제재,
순환 혈액량 및 조직간액의 감소시 세포외액의 보급, 보정, 대사상 산증의 교정
대량 급속 투여시 뇌부종, 폐수종, 말초부종 이 나타남
항생제, 비타민제, 간장약, 진통, 진경제 등 타 약제와 혼합시 부작용이 나타날 수 있음
Fazidone
1.0mg/IV
요로감염증,담관염,자궁내감염,자궁부속기염 등 부인과 감염증, 피부 및 연조직 감염증,골 및 관절감염증,외과의 감염예방, 잠재감염치료
두통,어지러움,구역,ALP,GOT,GPT증가,일과성백혈구감소,위막성대장염,기침,호흡곤란,구내염,칸디다증 등
Ketocin
1amp/1M
중등도 및 중증의 급성통증에 대한 단기요법
구역,소화불량,복부팽만감,설사,발적,가려움,고혈압,자반병,혈소판감소증,간염,간부전,호흡곤란,천식,비염,기침,급성신부전 등
Lasix
40mg/PO/BID
고혈압,심성부종,신성부종,간성부종,말초혈관성부종
수분 및 전해질 결핍,부정맥,기립성저혈압,혈전증,급성뇨저류,신부전,저나트륨혈증,저칼륨혈증,소변량 증가 등
10) 간호과정 작성
- 간호진단 2개 설정: 수술부위와 관련된 급성 통증, 방광 민감도 저하와 관련된 배뇨장애
사 정
간호진단
장기목표/
단기목표
간호계획
이론적 근거
간호수행
평가
주관적
자료
객관적
자료
“수술한 곳이 욱신거리고 아파요“
-현재 수술부위가 아프다고 소리치고 짜증냄을 확인함
-PCA투여 중임을 확인함
-수술명:C-SEC
-수술직후
NRS: 7점
--자궁퇴축 POD#2
:제와부 아래 3CM
수술부위와 관련된 급성통증
장기목표:
대상자는 퇴원시까지 NRS가 0점이라고 말한다.
단기목표: 대상자는 4일 이내에 통증을 완화시킬 수 있는 방법을 3가지 이상 말한다.
1. 통증에 대한 사정을 위해 v/s을 1시간마다 확인한다.
2. NRS를 통해 통증을 사정한다.
3. PCA에 관한 교육을 시행한다.
4. 통증을 경감시키기 위한 비약물적 요법(이완요법)에 대해 교육한다.
5.정서적 지지를 제공하며 원인에 대하여 설명한다.
6. 처방에 따라 진통제를 투여한다.
7. 환자가 통증을 말로 표현하도록 한다.
8.통증완화를 위해 수술부위를 복대로 지지한다.
1.통증이 있으면 vital에 변화를 일으킬 수 있다.
2.NRS를 이용한 통증사정은 환자의 통증 변화를 판단하는 좋은 지표가 된다.
3. PCA는 마약성진통제로서 통증이 있을 때마다 진통제를 요구하게 되고 통증이 감소되면 진통제 요구가 사라지는 음성 되먹임기전에 기초를 둔다
4.이완요법은 급성통증을 완화시키는데 효과적이며, 대상자의 손을 잡아주거나, 산책, 심호흡을 격려하여 통증으로부터의 관심을 돌린다
5.대상자가 긴장해있던 근육들을 정서적으로 지지함으로서 이완시켜 통증을 낮춰준다.
6.최적의 통증완화는 통증을 증가시킬 수 있는 불안과 두려움을 감소시킨다.
7.통증을 표현하면 주관적인 통증에 대해 객관적으로 파악할 수 있고 불안을 감소시키는 데 효과가 있다.
8.통증부위를 고정하거나 억제하는 것은 급성통증일 때 도움이된다.
1-8번까지 수행함
장기목표:
대상자는 퇴원시까지 NRS가 0점이라고 말한다.
(목표달성)
단기목표: 대상자는 4일 이내에 통증을 완화시킬 수 있는 방법을 3가지 이상 말한다.
(산책하기,
아기보기 등 목표달성)