자와 보호자에게 수분섭취를 격려하고 교육할 것이다.
대상자에게 시원한 환경을 조성해 줄 것이다.
면 종류의 얇은 옷을 입고 두꺼운 침요를 덮지 않도록 할 것이다.
PRN 해열제를 투여할 것이다.
지속적인 체온측정으로 대상자의 상태를 확인 할 수 있다.
고열 시에는 신체양상의 변화가 나타난다.(발열, 홍조, 호흡상승, 빈맥, 허약감 등)
미온수마사지는 체표면에서 수분이 기화되어 혈관을 수축시키며 신진대사를 떨어트림으로 체온을 하강시킨다.
땀을 흘림으로서 체액과 염분의 소실이 일어날 수 있다.
방안 공기를 시원하게 함으로서 대류에 의해 체열을 방출시킨다.
증발열의 감소를 막는다.
해열제를 투여함로서 신속하게 체온을 하강시킬 수 있다.
2시간마다 체온측정을 하고 기록하였다.
고열 시에 나타나는 신체 변화 등을 관찰하여 기록하였다.
체온이 37.2°C 이상시 Tepid massage를 시범보이고 스스로 할 수 있도록 교육하였다.
대상자와 보호자에게 하루 수분섭취의 중요성을 교육하였다.(1L/1일)
병실의 창문을 열어 공기를 시원하게 해주었다.
담요를 제거하고 환의만 입고 있도록 하였다.
PRN 처방받은 해열진통제 케토신을 정맥주사 하였다.
평가
단기 평가 : 대상자는 해열제 투여 후에도 여전히 체온이 37.5°C로 높은 온도를 보였다.
장기 평가 : 대상자는 해열제 투여 후 24시간 이내에 정상체온을 보였고 그 후로도 유지하였다. 그러나 CRP수치는 34.8로 여전히 높은 수치을 보였다.
간호진단
과다한 기관기관지 분비물과 관련된 기도 개방유지 곤란
간호목표
(간호결과)
단기목표 : 1. 대상자는 2일 이내에 호흡수가 정상범위로 돌아올 것이다. (20회/분 이하)
2. 대상자의 객담이 묽어지고, 양이 감소할 것이다.
장기목표 : 대상자는 퇴원 시까지 기도 내 분비물이 감소하여 정상적인 기도 개방을 유지할 것이다.
간호중재
간호계획
이론적 근거
간호수행
1. 4시간 마다 대상자의
활력징후 및 호흡수와 양상을
사정하고, 분비물의 양,
색깔등 양상을 사정한다.
2. 반 좌위를 취해준다.
3. 대상자에게 기침을 격려한다.
4. 흉부 물리요법을 실시한다.
① 2시간마다 체위를 변경한다.
② 진동법, 타진법을 실시한다.
5. Suction을 한다.
6. 의사의 처방에 따라 진해거담제를 투여한다.(Nebulizer)
7. 환기를 증진시키고
공기나 산소를 가습한다.
1. 호흡에 관한 기초정보를 분석하여 대상자의 상태를 파악하여 필요한 가호를 제공해 줄 수 있다.
2. 반 좌위는 분비물의 배액이 촉진되며 기침 심호흡 등이 배액에 많은 도움을 준다.
3. 기침을 유도함으로써 분비물을 용이하게 배출시킬 수 있다.
4. 분비물 축적으로 인한 감염을 방지한다. 기관지와 폐의 병변 있는 부위의 분비물을 이동시켜서 잘 흘러나올 수 있도록 한다.
5. suction을 함으로써
대상자의 분비물의 양을
확인하고, 상하부기도 내의 분비물을 제거하여 기도를 유지 할 수 있다.
6. 호흡을 용이하게 하고
객담배출을 쉽게 하기 위함이다.
7. 가습을 통해 묽어진 분비물은 배출하기 쉽고 호흡이 원활해진다.
1. 4시간 마다 대상자의 활력징후를 사정하였다.
2. 반 좌위를 취해주었다.
3. 기침과 심호흡을 하도록 격려하였다.
4. 두 시간마다 체위를 바꾼 상태에서 컵 모양 손으로 등을 두드려 폐와 기관지 깊숙이 모여 있는 분비물의 배출이 쉽도록 하였다.
5. Suction을 하여 분비물을 제거 하였다.
6. 처방된 기관지 확장제, 진해 거담제, 스테로이드, 항생제를 투여하였다.
7. 환기를 증진시키고 분비물이 묽어지도록 공기나 산소를 가습하였다.
평가
단기평가 : 1. 대상자는 2일 이내에 호흡수가 정상범위로 돌아왔다. (5월1일 RR :20회/분)
2. 대상자의 객담이 묽어지고, 양이 감소하였다.
장기평가 : 대상자는 퇴원 시까지 기도 내 분비물이 감소하여 정상적인 기도 개방을 유지하였다.
간호진단
과다환기로 인한 전해질 불균형
간호목표
(간호결과)
단기목표 : 6시간 이내에 과다환기를 하지 않고 O2 saturation가 정상범위를 유지한다.
장기목표 : 퇴원시 정상호흡수를 유지한다.
간호중재
간호계획
이론적 근거
간호수행
맥박산소측정기를 사용하여 O2 saturation를 1시간 간격으로 측정한다.
종이주머니를 이용하여 대상자가 호흡할 때 숨을 쉬게해서 이산화탄소를 다시 들이마시게 한다.
비강캐뉼라를 이용하여 산소화를 증진 시킨다.
환자가 불안하지 않도록 환자에게 설명 후 안심시킨다.
산소분압이 낮으면 그 보상기전으로 과다호흡이 일어나기 때문이다.
호흡성알칼리증의 간호목표는 PaCO2증가와 pH감소가 목표이기 때문이다.
과환기의 급격한 중지는 위험하기 때문이다.
불안은 과다환기를 더욱 악화 시키기 때문이다.
맥박산소측정리르 사용하여 O2 saturation를 1시간 간격으로 측정하였다.(85%→88%→90%→93%)
대상자가 과호흡시 종이주머니를 이용하여 이산화탄소를 들이마시게 하였다.
비강캐뉼라를 이용하여 2L/min의 유속으로 산소를 공급하였다.
과다환기 시 환자가 안심하도록 충분한 설명을 하였다.
평가
단기 평가 : 환자는 6시간 이내에 과다환기를 하지 않았지만, O2 saturation은 2일 지난 후 정상범위를 유지하였다.
장기 평가 : 아직 퇴원을 하지 않았지만 환자는 현재 정상 호흡수를 유지하고 있다.
IV. 결론 및 제언
case 대상자는 비강캐뉼러를 연결하시진 않으셨지만 호흡곤란을 호소하셨고 기침과 굉장히 많은 객담을 뱉어내셨다. 이를 위한 간호활동으로 잦은 체위변경과 반좌위를 취하고 있도록 하였으며 여러 가지의 진해거담제 약물을 쓰도록 하는 것을 관찰 할 수 있었다. 이번 case study를 통하여 폐렴에 대해 더 자세히 알게 되었고 앞으로의 간호수행을 하는데 큰 도움이 될 것 같다.
V. 참고문헌
김금순 외(2016). 성인간호학Ⅰ 여덟째판, 수문사
양선희 외(2014). 기본간호학Ⅰ수정판, 현문사
의약품 사전, 약학정보원
[네이버 지식백과] 폐렴 (세브란스병원 건강칼럼, 세브란스병원)
보건복지부, 대한 의학회
김수자 외, For nurse REVIEW BOOK, 의학교육