cc
수술 중 urine output: good
수술후 진단명: 자궁근종 (Myoma Uteri)
수술명: 복식자궁절제술 (TAH: Total Abdominal Hysterectomy)
수술종료시간: 12시 10분 (총 1시간 25분)
마취종료시간: 12시 15분 (총 1시간 45분)
환자나간시간: 12시 20분
수술후 환자위치: 회복실(60분) → 일반병실(13시 25분 도착)
통증관리: IV PCA (fentanyl, keromin, zofran)
2. 회복실 간호사정 도구
(1) 회복실 간호 기록지 (간호사정)
성명: 김○○ 연령: 44세 성별: 여성
수술일: 년 월 일 수술과: 산부인과
진단명: 자궁근종 (Myoma Uteri)
수술명: 복식자궁절제술 (TAH: Total Abdominal Hysterectomy)
집도의: 강○○ 마취의: 임○○
마취종류: 전신마취 (흡입)
도착
15분
30분
45분
60분
퇴실
호흡 (회/분)
20
20
20
20
20
20
맥박 (회/분)
80
80
78
76
74
76
혈압 (mmHg)
130/80
135/80
130/70
130/70
120/80
120/80
SPO2 (%)
100
100
100
100
100
100
체온 (℃)
36
36.5
36.5
36
36
36
섭취량 (수액)
1000ml
배설량 (urine)
1000ml
회복실 퇴실 기록지
도착
15
30
45
60
퇴실
활동: 자율적 혹은 지시대로 움직일 수 있다.
사지 중 4부위 =2 사지 중 2부위 =1 전혀 못함 =0
2
2
2
2
2
2
호흡: 심호흡과 기침을 자유롭게 할 수 있다 =2
호흡곤란, 얕은 호흡, 호흡제한 =1 무호흡 =0
2
2
2
2
2
2
순환: 마취전 혈압±20%이내 =2
마취전 혈압 ±20~50% =1 마취전 혈압 ±50%이상 =0
2
2
2
2
2
2
의식: 의식명료 =2 부르면 깬다 =1 반응이 없다 =0
1
2
2
2
2
2
피부색깔: 정상 =2 창백, 암적색, 얼룩, 황달,
기타 =1 청색증 =0
2
2
2
2
2
2
totals
9
10
10
10
10
10
position: S-앙와위 P-복위 H-Head of bed(반좌위)
F-Foot of bed Rs-오른쪽 측위 Tr-트렌델렌버그 Ls-왼쪽 측위
H
S
S
S
S
S
NIBP감시기 / Pulse oximeter
∨
∨
∨
∨
∨
∨
기도유지를 위해 턱을 들어올리거나 과도신전을 요구함
-
-
-
-
-
-
구강기도 또는 비강기도가 요구되거나 기관내관이 요구됨
-
-
-
-
-
-
깊고 리듬 있는 호흡을 힘들이지 않게 함
∨
∨
∨
∨
∨
∨
얕고 리듬 있는 호흡을 힘들이지 않게 함
∨
∨
∨
∨
∨
∨
청진시 깨끗한 호흡음
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∨
∨
∨
∨
말초맥박을 촉지할 수 있음
∨
∨
∨
∨
∨
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심첨맥박이나 요골맥박이 규칙적임
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∨
∨
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손가락/발가락 끝 모세혈관의 순환이 원활함
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∨
∨
∨
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피부는 따뜻하고 건조함
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∨
∨
∨
∨
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수술부위에 출혈, 혈종, 부종이 없음
∨
∨
∨
∨
∨
∨
배액물 없이 드레싱이 건조한 상태임
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∨
∨
∨
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과도한 배액없이 관이나 배액관이 개방되어 있음
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∨
∨
∨
∨
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오심, 구토가 없음
∨
∨
∨
∨
∨
∨
수술부위 통증이나 불편함이 없음
-
-
-
-
-
-
방광팽만이 촉지되지 않음 (urine catheter)
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∨
∨
∨
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척수 감각 수준
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∨
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정맥주사 부위에 발적이나 종창이 없음
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∨
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정맥으로 수액요법이 잘 되고 있음
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∨
∨
∨
∨
Initial of RN
Yes=v, No=-
퇴실시 수행사항
퇴실 기준에 일치하는가? 예
심호흡/기침을 교육하였는가? 예
침상에서 간호사에게 도움을 요청하도록 교육하였는가? 예
PCA 사용에 대해 교육하였는가? 예
음식/음료 섭취에 대하여 교육하였는가? 예
교육에 대하여 이해하였는가? 예
현재 가족이나 친구가 있는가? 예
특별한 지시사항: 없음
침상난간은 올렸는가? 예
침상은 낮게 되어 있는가? 예
회복실에 들어온 시간: 13시 30분
병실에 옮긴 시간: 14시 30분 (총 1시간 있었음)
* 참고문헌
- 성인간호학 I,II 이향련 외 수문사 2008
- 기본간호학 I,II 강현숙 외 수문사 2006
- 기본간호 중재와 수기 임나영 외 수문사 2008
- 간호과정과 비판적 사고 정문희 외 2007 수문사
-「최신 임상 간호 매뉴얼(제7판)」 2003 현문사
- www.druginfo.co.kr