수술 부위의 통증이 완화 되었음을 말로 표현하였음.
→ : 대상자 “통증이 수술했던 날 보다는 좀 나아.”
(2) 대상자는 통증정도 사정시 (NRS) : 2점 이하로 측정되지 않았음.
→ 통증정도 사정시 (NRS) 4점으로 측정되어음. 계속적인 통증관리가 필요함.
6. 간호과정 (Nursing Process)# 2 영양불균형 : 영양부족 (Imbalanced nutrition : Less than body requirements)
자료 수집 : 주관적 자료
none
자료 수집 : 객관적 자료
1) Total gastrectomy 시행함.
2) 대상자는 수술 전날 정오부터 금식(물도 제외) 시행 하다가 금일(3/22)부터 물 섭취 가능함. (대상자의 상태 변화에 따라 금식-물-유동식-부드러운 음식-고형식으로 변경)
3) 대상자는 수술 후 체중이 감소하였음. 수술 전: 70kg, 수술 후 : 67kg
4) 대상자의 열량 요구량에 비해 실제 섭취량이 적음
간호 진단
소화흡수 장애와 관련된 영양불균형 : 영양부족
간호 목표
단기목표
(1) 대상자는 영양 및 소화에 대한 특이 증상 없이 유동식이를 진행한다.
(2) 대상자의 체중이 67kg 이하로 감소되지 않는다.
장기목표
(1) 대상자는 퇴원 시까지 영양불균형으로 인한 신체적 증상을 나타내지 않는다.
(2) 대상자의 체중이 수술 전 체중을 유지한다.
간호 계획 & 간호 중재
이론적 근거
① 대상자에게 수분 섭취를 격려하되, 물을 섭취할 때에 조금씩 천천히 삼키면서 섭취하도록 교육한다.
② 대상자에게 단계적인 영양 섭취의 필요성과 방법을 충분히 교육한다. (금식-물-유동식-부드러운 음식-고형식)
③ 대상자의 체중을 매일 같은 시간에 측정하고 기록한다.
④ 단계별 식사시 부드러운 음식 위주로 조금씩 자주, 많이 씹어서 천천히 먹도록 격려한다. (9끼 정도로 나누어서 한 번에 조금씩 식사를 하도록 교육한다.)
⑤ 대상자와 대상자의 가족에게 퇴원 후에도 지속적으로 소량씩 자주 먹는 훈련의 필요성을 교육한다.
⑥ 식사를 한 뒤 바로 움직이지 말고 15~30분쯤 비스듬히 기댄 편안한 자세로 쉰 다음 가벼운 운동(산책)을 하도록 격려한다.
⑦ 위암 수술 후 영양관리에 대한 내용의 도서를 읽을 수 있도록 정보제공하고 격려한다. (도서명 : 위암 수술 후 식사 가이드)
많은 양의 수분을 한꺼번에 섭취하게 되면 음식물이 소장을 빠른 속도로 통과하게 되어 식은땀, 고혈당 등의 증상을 나타내는 덤핑 신드롬 발생 위험이 생긴다.
위전절제술 후의 빠른 회복과 영양 상태 개선을 위해서는 위에 부담을 주지 않는 범위 내에서 영양 섭취를 충분히 할 수 있도록 단계적인 식사 적응 노력이 필요하다.
체중 감소는 영양소 필요량에 비해 섭취량이 적기 때문에 일어나며, 체중이 1개월 이내에 5% 이상 감소가 일어난다면 영양불량의 위험도가 크기 때문에 매일 같은 시간에 체중을 측정한다.
위의 소화 기능이 일시적으로 떨어지므로 음식물을 오래 씹어서 천천히 삼키는 훈련이 필요하다.
퇴원 후 계속적인 영양관리가 대상자의 건강 유지에 필수적이다.
식사 후 바로 움직이면 음식물에 내려가는 속도가 빨라지기 때문에 삼가해야 하지만, 가벼운 운동은 소화에 도움이 되기 때문에 간격을 두고 움직이도록 한다.
퇴원 후 지속적인 식사관리를 위한 정보제공은 필수적이며, 책은 시각적 효과가 있어 대상자가 더욱 건강관리에 적극적으로 참여할 수 있게 된다.
간호 평가
단기목표 ( : 목표달성됨.
(1) 대상자는 영양 및 소화에 대한 특이 증상 없이 유동식이를 진행하였음.
→오전 8시 수술 후 첫 유동식 진행하는 모습 관찰됨.
(유동식 완료 후 부드러운 음식 섭취에 대한 문제가 없는지 확인 후 식사 관리해야 함.)
(2) 대상자의 체중이 67kg 이하로 감소되지 않았음. → : 오전 7시 30분 체중 측정 시 67.2kg 측정되었으나 계속적인 체중 모니터링이 필요함.
# 3 감염 위험성 (Risk for infection)
자료 수집 : 주관적 자료
none
자료 수집 : 객관적 자료
1) Total gastrectomy 시행함.
2) 수술 부위 통증 사정시 pain score : 7점 측정됨.
(뒤틀리는 듯한 통증이라고 함.)
3) 복부가 팽만된 모습이 관찰됨.
4) 대상자는 2일 전부터 가스가 전혀 나오지 않는다고 말함.
5) 대상자는 구토 1회 하였음.
간호 진단
수술 부위 (식도-공장 문합 부위) 유착과 관련된 감염 위험성
간호 목표
단기 목표
(1) 대상자는 통증 사정시 pain score : 2점 이하로 측정됨.
(2) 대상자는 가스를 배출했다고 말한다.
장기 목표
대상자는 퇴원시까지 수술부위(복부)에 대한 통증이 감소되었다고 말한다.
간호 계획 & 간호 중재
이론적 근거
① 4시간마다 활력징후를 측정한다. (특히, 체온을 주의해서 측정한다.)
② 대상자의 복부 팽만 정도와 장음을 사정하고 기록한다.
대상자에게 물도 제외한 금식을 시행하도록 교육한다.
따뜻한 물 주머니를 복부에 부드럽게 대준다.
통증이 완화되면 걷기 운동을 하도록 격려한다.
구토가 심한 경우에는 수분과 전해질 보충을 해 준다.
활력징후 측정은 대상자 간호에 있어서 가장 기본적인 기준이 된다. 또한, 체온은 감염 위험에 있어서 중요한 척도가 되기 때문에 더욱 중요하게 사정해야 한다.
장 유착으로 인한 복부 팽만이라면 장음이 소실된다.
장 유착이 의심될 경우, 우선적으로 금식을 시행한 뒤 비위관을 통해 가스를 배출하는 치료가 시행될 수 있다.
복부를 따뜻하게 하여 장 운동이 보다 원활해 질 수 있도록 만드는 효과를 가져오기 위함이다.
적당한 수준의 걷기 운동은 장 운동에 있어서 효과적이다.
구토로 인해 수분과 전해질이 부족해지면 탈수의 위험성이 발생하기 때문에 이를 예방하기 위해 수분을 보충해 준다.
간호 평가
단기 목표 부분 목표달성됨.
(1) 대상자는 통증 사정시 pain score : 2점 이하로 측정되지 않았음.
→ 통증 사정시 (NRS) : 3점으로 측정됨.
(2) 대상자는 가스를 배출했다고 말한다.
→ 대상자는 오후 2시 경에 가스를 배출하였다고 말함.